Kaynak, Family handout
Londra'nın doğusundaki, İngiltere Sağlık Hizmetleri'ne (NHS) bağlı akıl sağlığı merkezinde bir hastanın başka bir hasta tarafından öldürüldüğü gece, personelin uyuduğu, telefonlarıyla ilgilendiği ve kayıtları tahrif ettiği soruşturmada ortaya çıktı.
34 yaşındaki Hugo Flint-Cahan, Londra'nın doğusundaki NHS Vakfı tarafından işletilen Newham Ruh Sağlığı Merkezi'nde (NMHC) tedavi görürken, 22 yaşındaki Rolando Torres-Pena tarafından uğradığı saldırıda hayatını kaybetti.
Hugo'nun ailesi, bakımındaki ihmaller nedeniyle şoke olduklarını söylüyor.
Vakıf, soruşturmada gündeme gelen bazı konuları ele aldıklarını ve kusurları tespit edilen personel hakkında soruşturma başlattıklarını bildirdi.
Adli tabip, olayla ilgili sonuç bildirisinde, Hugo'nun ölümünde ihmalin rol oynadığını tespit etti, dört personelin ilgili denetleyici kuruma sevk edilmesini ve Londra polisinin o gece yaşananlarla ilgili soruşturmasını gözden geçirmesini tavsiye etti.
Altı ay boyunca merkezde tedavi gören Hugo, 3 Ocak 2023'ün erken saatlerinde, beş gün önce servise gelen Torres-Pena tarafından boğularak öldürülmüştü.
Torres-Pena, mahkemede suçunu kabul etti ve akıl sağlığı bozukluğunu hafifletici sebep olarak sundu. Kendisine süresiz hastane gözetimi emri verildi.
Bir adli tabip, hastane yönetiminin sadece Hugo'nun ölümünde değil, birçok hastanın ölümünde ihmali olduğunu söyledi.
Doğu Londra Baş Adli Tabibi Graeme Irvine, hasta gözlem kayıtlarının tahrif edilmesi ve acil servislere geç müdahale gibi "aynı" hataların "tekrar tekrar" ortaya çıktığına dair kanıtları duyduğunda "her gün benzer olayların yaşandığına" işaret etti.
Kaynak, Doğu Londra NHS Vakfı
Hugo'nun öldüğü gece, akut ruh sağlığı sorunları olan erkek hastaların yattığı Topaz koğuşunda iki hemşire ve bir hemşire yardımcısı görev yapıyordu.
Soruşturmada, Torres-Pena'nın merkezden ayrılmak üzere olduğu düşüncesiyle koridorda bir aşağı bir yukarı yürüdüğü belirtildi.
Hugo da huzursuzdu. Güvenlik kamerası kayıtları, bir noktada hemşirelerden birini takip ettiğini gösteriyor. Saat 01:00'den sonra Hugo'nun koridorda tek başına dolaştığı görülüyor. Güvenlik kamerası kayıtları onu en son 01:22'de canlı olarak gösteriyor. Kısa bir süre sonra Torres-Pena'nın odasına girdiği düşünülüyor.
Saat 01:26'da Torres-Pena koridorda yürürken görülüyor. Hugo'nun boş odasına giriyor ve birkaç dakika sonra kadrajdan kayboluyor.
Hugo'ya tam olarak ne zaman saldırıldığı bilinmiyor, ancak saat 01:31'de Torres-Pena'nın yanındaki odada bulunan hastanın güvenlik kamerası görüntülerinde odasından çıktığı görülüyor.
Koridorda yukarı aşağı bakıyor ve bir şeyden rahatsız olmuş gibi görünüyor. Etrafta hiçbir personel görünmüyor. Daha sonra hasta, kadrajın dışında bir şeye bakarken görülüyor. Hugo'nun bu sırada dövülüp boğulduğu düşünülüyor.
Bu süre zarfında, hemşireler Rosemary Chukwuji-Ohanachum ve Raji Olagunju, kapısı kapalı bir şekilde personel odasında bulunuyorlardı. Koridorda üç hasta dolaşmasına rağmen, hiçbir personel ortada görülmüyor. Hemşire yardımcısı Anthony Onuh ise terapi odasında iki saat uyudu.
Saat 02:00'den hemen önce, Torres-Pena'nın koridorda tekrar dolaştığı görülüyor. Bu sırada pantolonu yoktu. Hugo'nun ölüm nedenini araştıran adli tabip, Torres-Pena'nın pantolonunu kan içinde kaldığı için çıkardığını söyledi.
Servisteki hastaların personel tarafından saat başı kontrol edilmesi gerekiyordu. Servisin gözlem kayıtlarında doğru olmayan bir şekilde, Hugo'nun saat 02:00'de yatağında uyanık olduğu yazılmış.
Kaynak, East London NHS Trust
Onuh adli tıp görevlisine, hastaları kontrol etmeden formu doldurduğunu itiraf etti.
O sıralarda güvenlik kamerası kayıtları Onuh'un yatağını tutarak terapi odasından çıktığını gösteriyor. O Torres-Pena ile konuşurken, hemşire Chukwuji-Ohanachum da battaniyeleriyle yanlarından geçiyor.
Chukwuji-Ohanachum, adli tabibe verdiği ifadede, izinsiz kullandığı iki saatlik molasında uyumak için terapi odasına gitmekte olduğunu söyledi.
Hugo, saldırıya uğradıktan yaklaşık iki saat sonra, saat 03:19'da hemşire Olagunju tarafından bulundu. Olagunju, kalp masajı yapmaya veya alarm vermeye çalışmadı ve komşu koğuşta bulunan birimin gece müdürü Alex Obamwonyi'yi bulmaya gitti.
Obamwonyi soruşturmada Hugo'nun nefes almadığını ve nabzını bulamadığını söyledi. Alarmı verdiğini ancak odanın kapısını kilitlediğini belirtti. CPR'a başlamak için çok geç olduğunu düşündüğünü ve olay yerindeki delilleri korumak istediğini söyledi.
Acil servisler saat 03:37'de çağrıldı ve kalp masajına nihayet saat 03:45'te başlandı.
Soruşturmada tanıklar, kaotik sahneler anlattılar. Hemşire Chukwuji-Ohanachum çığlık atıyor ve kendini yere atıyordu. Mahkemede okunan bir ifadeye göre, diğer personel tarafından zapt edilmesi gerekti. Bir personel, yorgunluktan bitkin düşene kadar Hugo'ya kalp masajı yapmaya devam etti.
Saat 04:41'de Hugo'nun ölü olduğu ilan edildi.
Hugo'nun babası William Flint Cahan, diğer aile üyeleriyle birlikte soruşturmaya dahil oldu ve personelin "kayıtsız" davrandığını söyledi.
"Gereken bakım sağlanmış olsaydı" oğlunun ölümünün önlenebilir olduğunu savunuyor.
İngiltere Sağlık Hizmetleri'nde doktorluk yapan Hugo'nun kardeşi Jolyon, "Her iki hastanın bakımında da hem beceriksizce hem de dürüst olmayan bir şekilde davranılması sonucu yaşanan başarısızlıklar zinciri yürek burkucuydu" diyor.
Son 12 yılda, yerel adli tıp uzmanları, vakfa en az 29 kez gelecekteki ölümlerin önlenmesi için uyarı gönderdi. Bu uyarılar, bir adli tıp uzmanının, önlem alınmadığı takdirde daha fazla ölüme yol açabilecek sorunları tespit etmesi durumunda kuruluşa gönderiliyor.
BBC, hem birebir hem de topluluk hizmetlerini kapsayan raporları analiz etti. Vakaların yarısından fazlasında, hastanın kendisine veya başkalarına yönelik oluşturduğu riskin doğru bir şekilde değerlendirilmediği tespit edildi. Personel, diğer kurumlar ve aileler arasındaki zayıf iletişim de tekrar tekrar raporlarda vurgulanıyor.
En sert uyarılar, hastaların güvenliğini sağlamak için gerekli olan kontroller ve tahrif edilmiş kayıtlar hakkındaydı.
Flint Cahan soruşturmasını yürüten adli tabibin 2021'de yayınladığı raporda, kurumda "hastane kayıtlarının yanlış ve yanıltıcı bir şekilde tutulmasının hoş görüldüğü" ve "bir cezasızlık kültürünün var olduğu" uyarısında bulunuldu.
2024 yılında yayınlanan iki raporda, kontrollerin eksik yapıldığı ve hastaların kontrol edildiği izlenimini vermek için kayıtların tahrif edildiği vurgulandı.
Kurum, uyarı bildirimlerinden birine yanıt olarak kapsamlı eğitim programları ve kalite kontrolleri getirildiğini belirtti.
2025 yılında, genç bir kadının ölümüyle ilgili dördüncü raporda, kontrol kayıtlarının tahrif edildiği tekrar vurgulandı. Adli tabip, "kurumun çok sayıda eylem planında verdiği güvencelere rağmen", soruşturmanın iki koğuşta gözlemlerin nasıl yapıldığı konusunda "yaygın endişeleri ortaya çıkardığını" söyledi.
Raporlarda dile getirilen diğer ciddi endişeler arasında, personelin acil durumlara müdahale biçimi, kalp masajında yaşanan gecikmeler ve -bir vakada- hemşirelerin hastanın göğsü yerine karnına kalp masajı yapması yer alıyor.
Rethink adlı ruh sağlığı yardım kuruluşundan Brian Dow, ülke genelindeki ruh sağlığı birimlerinin sağladığı bakımı takip etmek için ulusal bir hasta güvenliği kaydı oluşturulmasını talep ediyor.
"Daha önce de yetersiz kontroller, tahrif edilen kayıtlar ve kabul edilemeyecek düzeyde bakım gibi durumlarla karşılaştık" diyor.
"En zorlu ve en savunmasız, en ağır hastaların bulunduğu servislerde hasta güvenliğine yönelik daha güçlü bir yaklaşım sergilememiz gerekiyor."
Orijinali İngilizce olan bu makalenin çevirisinde yapay zekadan yararlandık. Yayınlanmadan önce çeviriyi bir BBC gazetecisi kontrol etti. Yapay zekayı nasıl kullandığımız hakkında daha fazla bilgi burada.